Sampai detik ini, kita mengetahui bahwa banyak berita tentang sengketa asuransi yang selalu dimenangkan oleh perusahaan asuransi. Hal ini sering dinilai tidak adil bagi nasabah asuransi. Oleh karena itu, sebagai calon atau pemegang polis asuransi, sebaiknya kamu mengetahui alasan mengapa klaim asuransi tersebut ditolak. Mari kita pelajari beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya penolakan klaim pada asuransi, khususnya asuransi jiwa dan kesehatan.
Pre-existing Condition
Suatu kondisi disaat kamu sudah memiliki riwayat atau masih mengidap penyakit tertentu, namun merasa perlu memiliki asuransi kesehatan. Kondisi bawaan ini akan dianalisa oleh perusahaan asuransi. Hasil analisa tersebutlah yang dijadikan acuan dalam pre-existing condition di surat perjanjian asuransi.
Misalnya, pada bulan Juni, kaki kamu cedera karena bermain sepakbola. Lalu di bulan Desember kamu membuka polis asuransi kesehatan dan diterima oleh perusahaan asuransi. Jika kamu mengajukan klaim operasi untuk cedera kaki tersebut, maka sudah dipastikan ditolak atau tidak dicover oleh perusahaan asuransi.
Selain itu, ada beberapa penyakit yang biasanya dijadikan pre existing condition, seperti stroke, miom, diabetes mellitus, pemasangan ring jantung, dan juga asma. Beda perusahaan asuransi, maka berbeda pula ketentuan untuk pre-existing condition tersebut.
Non-Disclosure
Hal ini bisa terjadi jika kamu sebagai calon pembeli polis asuransi memberikan keterangan yang tidak benar/ tidak lengkap atau bahkan memalsukan identitas tentang kondisi kesehatan. Penolakan klaim tersebut bisa terjadi akibat kondisi yang tidak diungkapkan pada pengajuan asuransi atau pemulihan polis. Apabila kamu merahasiakan kondisi kesehatan tertentu dan mengajukan klaim untuk kondisi itu nantinya, maka perusahaan asuransi bisa membatalkan klaim asuransi tersebut
Underwriting/Re-underwriting Exclusion
Untuk mencegah non disclosure maka dilakukanlah proses underwriting/re-underwriting. Pihak asuransi sebagai perusahaan yang berwenang akan melakukan underwriting atau pemeriksaan menyeluruh apakah kondisi yang terjadi di lapangan sesuai dengan surat pengajuan asuransi.
Pihak asuransi akan memeriksa data diri dan finansial, hobi, kondisi riwayat kesehatan, kebiasaaan merokok, dan jenis pekerjaan. Untuk itu sangat diperlukan kejujuran saat pengisian data asuransi, karena jika tidak demikian, besar kemungkinan klaim asuransi kamu ditolak di kemudian hari.
Policy Exclusion
Klaim asuransi yang ditolak karena termasuk keadaan atau kondisi yang dikecualikan dalam polis. Dalam asuransi kesehatan ada beberapa kondisi yang masuk dalam pengecualian dan tertulis dalam perjanjian polis, dapat berupa penyakit HIV/AIDS dan kondisi bunuh diri. Kedua hal tersebut bisa menjadi penyebab klaim asuransi ditolak. Kondisi pengecualian tersebut bisa berbeda-beda pada tiap perusahaan asuransi.
Waiting Period/ Masa Tunggu Polis
Masa tunggu yang wajib dilalui oleh pemegang polis sebelum diperbolehkan untuk mengajukan klaim disebut dengan waiting period. Biasanya, waiting period berlaku selama 30 hari sampai 12 bulan sejak polis berlaku. Jika kamu mengajukan klaim dalam masa tunggu tersebut, maka besar kemungkinan klaim yang kamu ajukan ditolak oleh perusahaan asuransi.
Exclusion Specific Illness
Exclusion Specific Illness adalah diagnosa penyakit termasuk dalam kategori penyakit-penyakit khusus yang dikecualikan untuk waktu tertentu, atau dikecualikan selamanya sesuai dengan ketentuan yang terdapat di dalam polis. Misalnya saat awal covid terjadi di tahun 2020, ada beberapa perusahaan asuransi yang menolak klaim atas penyakit tersebut.
Not-Meet Criteria
Sudah seharusnya calon nasabah asuransi membaca dengan detail isi perjanjian, terutama dalam asuransi kesehatan. Pahami jenis-jenis penyakit yang tertulis dalam asuransi tersebut. Bisa saja, klaim tersebut ditolak oleh perusahaan asuransi karena kondisi/keadaan/penyakit yang tidak sesuai dengan definisi yang ditentukan dalam isi perjanjian polis.
Invalid Claim
Pastikan kamu tetap membayar premi dan memastikan polis asuransinya masih aktif. Hal berikutnya yang perlu diketahui adalah bahwa pada umumnya pihak asuransi bekerja sama dengan beberapa rumah sakit untuk memberikan pelayanan kesehatan dan jiwa yang terbaik.
Jika resiko terjadi, alangkah baiknya jika kita juga mengikuti prosedur kesehatan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit tersebut. Ada kemungkinan perusahaan asuransi menolak klaim kamu karena dokumen yang diajukan tidak sah, seperti polis tidak aktif, atau perawatan dan pengobatan yang dilakukan tidak benar atau tidak sesuai dengan prosedur.
Itulah 8 alasan mengapa klaim kamu bisa ditolak oleh perusahaan asuransi. Sangat diperlukan literasi asuransi yang detail supaya tidak terjadi sengketa di kemudian hari. Pastikan kamu juga memilih agen asuransi yang tepat ya, sehingga menerima informasi yang benar untuk masa depan kamu kelak.